Définition de l’endométriose
L’endomètre est la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus. Une partie de l’endomètre est évacuée avec les saignements menstruels, en absence de fécondation, avant de se reconstituer de nouveau lors du cycle suivant.
L’endométriose est définie par l’apparition et la croissance d’endomètre en dehors de la cavité utérine dans le bas ventre (pelvis). Ces localisations anormales saignent pendant les règles et induisent une série de réactions inflammatoires pouvant générer des lésions, des adhérences et des kystes au niveau des tissus affectés.
L’adénomyose est une forme d’endométriose nommée endométriose interne. L’endomètre qui tapisse l’intérieur de l’utérus va s’infiltrer en profondeur dans la paroi de l’utérus. Cela peut être localisé ou diffus dans toute la paroi. Lors des règles, l’utérus se “gonfle” entraînant douleurs (dysménorrhées) et troubles des règles qui sont souvent hémorragiques.
L’adénomyose peut être isolée ou associée à l’endométriose. Il s’agit de 2 maladies différentes avec des caractéristiques communes.
Quelques chiffres sur l’endométriose
La fréquence de l’endométriose est difficile à connaître précisément en raison des difficultés du diagnostic, et du fait qu’il existe de nombreuses personnes atteintes ne présentant aucun symptôme. 1 femme sur 10 en âge de procréer serait touchée par l’endométriose.
Environ 1⁄3 des femmes souffrant de douleurs pelviennes aiguës (bas ventre) auraient de l’endométriose. 40% d’entre elles ont des difficultés de fertilité.On estime donc qu’il y a environ 1.5 millions de femmes atteintes d’endométriose en France et 176 millions dans le monde. Le délai de diagnostic moyen de la maladie est de 6 à 10 ans
en France.
Les symptômes
Tout symptôme anormal rythmé par les règles doit faire penser à l’endométriose.
Les symptômes de l'endométriose sont représentés essentiellement par des douleurs et la difficulté à avoir des enfants.
Les douleurs se situent généralement dans le bas ventre (bassin), et sont appelées douleurs pelviennes. Les douleurs les plus caractéristiques sont les dysménorrhées (douleurs au bas ventre pendant les règles).
D'autres douleurs sont possibles en dehors des règles mais souvent augmentées pendant celles-ci. Il peut s’agir de dyspareunies (douleurs profondes dans le vagin au moment des rapports sexuels). Les douleurs peuvent se situer en regard des organes qui sont touchés par la maladie comme les intestins ou la vessie. Un des symptômes fréquents également de l'endométriose est la fatigue.
L’endométriose diminue-t-elle obligatoirement la fertilité ?
L’endométriose semble être aujourd’hui la deuxième cause d’infertilité, après les troubles de l’ovulation et avant les causes post-infectieuses (séquelles d’infection des trompes ou salpingites). Même si le taux de fécondité par cycle est abaissé (pourcentage de chance d’être enceinte chaque mois), de nombreuses femmes atteintes d’endométriose sont tout à fait fertiles.
Par quels mécanismes l’endométriose peut-elle diminuer la fertilité ?
L’explication reste encore mystérieuse, mais plusieurs hypothèses peuvent être avancées :
- Un facteur pelvien (environnement du bassin) : l’inflammation altère les interactions entre les gamètes (cellules reproductrices) masculines (spermatozoïde) et féminine (ovocyte). Il peut y avoir aussi une altération ou une obstruction des trompes par des adhérences, et une diminution du fonctionnement des trompes.
- Un facteur ovarien : on observe une diminution de la fonction des ovaires (il pourrait y avoir une anomalie de l’ovulation et dans la formation des follicules), d’autant plus s’il y a des kystes d’endométriose dans les ovaires (endométriomes) ou si une chirurgie de ces endométriomes a été réalisée.
- Un facteur utérin : Des anomalies de l’endomètre (muqueuse normale de l’utérus) diminuent les chances de l’implantation de l’œuf dans l’utérus. Ceci est aggravé s’il y a de l’adénomyose associée.
On peut imaginer que d’autres facteurs entrent en jeu notamment une éventuelle diminution de la qualité des rapports sexuels à cause de la douleur (dyspareunies).
Comment faire le diagnostic ?
Les douleurs d’endométriose ont des caractéristiques particulières qui les distinguent des douleurs d’autre origine. Lorsque les symptômes sont typiques d’endométriose, le diagnostic
d’endométriose est évoqué et il convient de le confirmer par des examens médicaux et radiologiques.
L’examen au spéculum peut permettre de visualiser des lésions d’endométriose au fond du vagin. Le toucher vaginal peut percevoir les ligaments utérosacrés au fond du vagin qui sont
souvent atteints par l’endométriose et dans ces cas là, sensibles ou rigides. Lors du toucher, il est possible de palper des nodules sur ces ligaments ou en arrière de l’utérus derrière le fond du vagin. La douleur à la palpation de ces nodules est en faveur de leur nature endométriosique. L’examen peut ne rien trouver d’anormal même en cas d’endométriose et
même si le gynécologue est spécialisé en endométriose.
L’échographie est une méthode d’imagerie par ultrasons, inoffensive car non irradiante. Elle dure environ 15 minutes. En général, elle fait suite à l’examen gynécologique qui a suspecté
l’endométriose. Elle se réalise avec une sonde placée sur l’abdomen mais aussi ensuite avec une sonde placée dans le vagin. Elle permet de visualiser l’adénomyose (endométriose de l’utérus), des kystes d’endométriose dans les ovaires, des nodules derrière l’utérus, sur les ligaments utérosacrés, sur la paroi de la vessie et sur la paroi de l’intestin (rectum ou sigmoïde) ou des anomalies de position des organes parfois rencontrées dans l’endométriose à cause d’adhérences.
Cet examen bien que peu agréable, n’est pas douloureux sauf lorsque que le médecin effectue une pression avec la sonde sur des zones d’endométriose.
C’est l’examen de référence pour l’endométriose.
L’IRM est un examen de deuxième intention qui souvent aussi confirme le diagnostic d’endométriose. Il s’agit d’une méthode d’imagerie qui utilise un champ magnétique pour visualiser l’abdomen et le pelvis dans les 3 dimensions de l’espace. On l’utilise en cas de doute diagnostique si l’échographie n’est pas suffisante ou n’a pas pu être réalisée. On la prescrit également souvent avant une chirurgie, pour faire l’état des lieux précise de l’endométriose et mieux orienter la chirurgie.
L’échographie pelvienne et l’IRM apportent des informations différentes et complémentaires. La réalisation de ces deux examens est à discuter en fonction du type d’endométriose suspecté, de la stratégie thérapeutique envisagée et de l’information à vous donner.
La cœlioscopie diagnostique peut être indiquée en cas de suspicion clinique d’endométriose, alors que les examens préopératoires n’en ont pas fait la preuve . Cette cœlioscopie peut permettre dans le même temps de vérifier le bon fonctionnement de vos trompes en pratiquant l’épreuve de perméabilité tubaire (épreuve au bleu), si l’hystérographie initiale (radiographie des trompes) était douteuse ou insuffisante.
Aucun autre examen ne sera utile et indispensable au stade de diagnostic.
Le choix du traitement pour mon endométriose et mon désir de grossesse
La prise en charge de votre projet de grossesse dans un contexte d’endométriose doit être globale en tenant compte non seulement de vos douleurs mais aussi du bilan d’infertilité de votre couple (exploration de la réserve ovarienne, du statut tubaire et des paramètres spermatiques de votre conjoint) et du type de vos lésions endométriosiques (légères superficielles, ou profondes). La prise en charge optimale se fait dans des équipes pluridisciplinaires comme la nôtre, comprenant des radiologues spécialisés en imagerie de la femme, des gynécologues médicaux, des chirurgiens gynécologues, urologues et digestifs, des praticiens spécialisés en AMP, des praticiens de la douleur et des psychologues.
Il faut préciser tout d’abord que le traitement médical hormonal (pilule) est en général le premier traitement à proposer en cas d’endométriose. Mais dans votre cas il ne sera pas adapté, car il empêche toute possibilité de grossesse. Se posera alors la question du choix entre les différentes techniques de PMA et/ou la chirurgie.
Si vos douleurs sont importantes et au premier plan, une chirurgie vous sera probablement proposée en premier lieu. Si la chirurgie a permis d’enlever une endométriose légère, une
tentative de grossesse spontanée sera possible ou éventuellement aidée par une stimulation des ovaires plus ou moins associée à des inséminations.
Dans d’autres cas comme l’endométriose profonde, ou l’endométriose avec obstruction des trompes, il sera préférable d’envisager une FIV. Dans ce cas, on vous proposera probablement un pré-traitement par analogue agonistes de la GnRH ou par contraception oestroprogestative.
Les résultats de la FIV en termes de taux de grossesses et de naissances ne semblent pas affectés par l’existence de l’endométriose ou par son stade. Il est utile de préciser que la FIV n’augmente pas en général le risque d’aggravation des symptômes liés aux lésions d’endométriose.
Au delà de la PMA et de la chirurgie, il est incontournable de vous proposer des soins de support (cf chapitre médecine douce, soutien psychologique, hygiène de vie et endomaitrise). En effet, ces soins vous permettront de devenir actrice dans votre projet de grossesse, et d’acquérir des ressources internes pour mieux gérer vos douleurs d’endométriose.
Principes et objectifs du traitement chirurgical
L’endométriose créé dans le ventre des lésions. Les lésions sont de plusieurs natures : kyste (sorte de poche), nodule (sorte de boule), adhérence (sorte de colle). Ces lésions sont
développées au dépens d’organes, le plus souvent ovaires, utérus, ligaments, intestin, vessie.
Le principe de la chirurgie est d’enlever ou de détruire ces lésions. L’objectif est de les enlever sans nuire aux organes sur lesquels ils sont accrochés, et de conserver ces organes. Si
cet objectif n’est pas atteignable, alors des solutions alternatives sont décidées : soit laisser un peu de lésion d’endométriose sur l’organe pour le préserver, soit enlever une partie de l’organe.
La cœlioscopie : qu’est-ce que c’est ?
La coelioscopie ou laparoscopie, est une voie d’abord chirurgicale : il s’agit d’une méthode pour intervenir dans le ventre sans l’ouvrir complètement. Une ouverture d’un centimètre au
niveau de l’ombilic (nombril), va permettre l’introduction du coelioscope (endoscope, ou caméra chirurgicale). L’abdomen est gonflé avec du CO2 (inoffensif), de manière à créer un
espace pour opérer suffisant. Puis 3 autres petites incisions au bas du ventre permettront d’introduire les instruments (pinces, ciseaux) nécessaires à l’intervention. La coelioscopie est
la voie d’abord quasi exclusivement utilisée pour l’endométriose car cela permet une bonne visualisation du pelvis des organes et de l’endométriose, ainsi que la réalisation de gestes
précis et maîtrisés. Il y a une phase de diagnostic visuel avec la caméra, confirmant l’endométriose, les localisations et la gravité. Ceci vient corroborer ou implémenter les
données obtenues en pré-opératoire par l’imagerie. Cela permet de confirmer au chirurgien la stratégie qu’il avait proposé. Vient immédiatement la phase de traitement qui consiste à
enlever ou détruire les lésions, décoller les adhérences.
Comment évolue l’endométriose et les douleurs pendant la grossesse
La survenue d’une grossesse permet d'atténuer de façon importante les lésions endométriosiques en raison de l'aménorrhée (absence de règles) qui accompagne la grossesse, et aussi grâce profil hormonal dominant durant la grossesse qui stoppe la prolifération de l'endomètre et les lésions endométriosiques. Les douleurs suivent la même évolution et généralement disparaissent.
Il existe cependant des cas exceptionnels d’augmentation de taille des lésions d’endométriose sans forcément de douleur, et des cas de complications sur des lésions (rupture de kyste ovarien par exemple, ou complication de l’endométriose digestive).
Le déroulement de la grossesse est-il plus compliqué ?
L’impact de l’endométriose sur le déroulement de la grossesse est actuellement débattu. En l’absence de complication de l’endométriose, la grossesse chez les patientes atteintes d’endométriose se déroule le plus souvent tout à fait normalement.