Sachant que l’infertilité d’un couple est souvent partagée :
- causes masculines seules 20%
- causes mixtes 40%
- causes féminines 30%
- causes inconnues 10%
Le spermogramme est indispensable à l’évaluation de la fertilité d’un couple dès le début des explorations.
Cet examen est à faire après 2 à 3 jours d’abstinence, au laboratoire si possible.
Les objectifs du bilan masculin
- diagnostiquer et traiter des causes réversibles,
- diagnostiquer les pathologies irréversibles et orienter vers une PMA ou don de sperme,
- recherche d’anomalies génétiques éventuellement transmissibles,
- bilan génital et de santé…
On recherche des antécédents pouvant impacter le sperme
- antécédents d’infertilité personnels et familiaux,
- chirurgie pour cryptorchidie, hernie inguinale,
- infections uro-génitales,
- oreillons après la puberté,
- chimiothérapie, radiothérapie,
- épisode récent de fièvre,
- traitement en cours.
Certaines habitudes de vie altèrent les spermatozoïdes
- tabac, alcool, drogues,
- exposition aux toxiques,
- exposition à la chaleur : bains chauds, sauna, hammam, exposition professionnelle, vêtements serrés,
- qualité de la vie sexuelle.
L’examen clinique
Il recherche des anomalies en rapport avec l’imprégnation hormonale (morphotype, virilisation, pilosité, gynécomastie) et évalue les organes sexuels : prépuce, méat, testicules (volume, consistance, tumeur), épididymes et déférents, varicocèle et éventuellement la prostate.
Le spermogramme
C'est un examen dont les caractéristiques peuvent être très fluctuantes : un résultat normal est bien sûr rassurant mais peut varier considérablement et à l’inverse un mauvais spermogramme peut n’être que transitoire, d’où l’importance de répéter cet examen en le complétant par un examen clinique et des examens sanguins en cas d’anomalie.
Les caractéristiques du spermogramme normal et la terminologie
- Volume > 1.5 ml, sinon on parle d’hypospermie.
- Concentration en spermatozoïdes > 15 millions/ml, en dessous, on parle d’oligospermie et d’azoospermie s’il n’y a aucun spermatozoïde.
- Nombre total de spermatozoïdes > 40 millions dans l’éjaculat.
- Mobilité de type a+b > 32%, on parle d’asthénospermie en dessous de ce seuil
- Vitalité (spermatozoïdes vivants) > 58%, on parle de nécrospermie pour désigner les spermatozoïdes morts qui doivent être < 42%.
La tératospermie désigne les spermatozoïdes de morphologie anormale qui sont largement majoritaires dans un spermogramme normal et il existe différentes classifications. La tératospermie est bien normale si elle est < 77%.
La leucospermie désigne les globules blancs qui sont augmentés (> 1 M/ml) en cas d’inflammation ou d’infection des voies du sperme.
La spermoculture recherche des germes pathogènes, qui seront traités ou non selon le contexte.
Un second spermogramme sera l’occasion de faire des tests supplémentaires sur les spermatozoïdes selon l’indication :
- test de migration-survie des spermatozoïdes,
- anticorps anti-spermatozoides, considérés comme positifs si > 50%,
- recherche d’une éjaculation rétrograde,
- biochimie séminale : α-glucosidase, fructose, phosphatases acides,
- fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes,
- étude MSOME (très fort grossissement) de la morphologie des spermatozoïdes.
Le bilan hormonal (FSH, testostérone, inhibine B)
Il permet d’évaluer la fonction endocrine des testicules. Il sera complété par d’autres examens en cas d’anomalie.
Le bilan génétique
Il est parfois indiqué et selon les cas, on pourra demander :
- un caryotype : examen des chromosomes dans les globules blancs. Il est anormal chez 10-15% des azoospermes, 5% des oligospermes et <1% des normospermes,
- une recherche des mutations du gène CFTR de la mucoviscidose présentes chez 85% des absences de déférents et recherche des mutations chez la conjointe,
- une recherche de microdélétions du chromosome Y chez 10-15% des azoospermes et oligospermes sévères : à rechercher si oligospermie extrême secrétoire avec nombre de spermatozoïdes < 5 M dans l’éjaculat.
En cas d’anomalie de l’un de ces examens sanguins, une consultation spécialisée en génétique sera nécessaire.
Echographie du scrotum
Il permet de préciser la taille et l’aspect des testicules, des épididymes et rechercher une varicocèle.
Une échographie rénale et endorectale
Permet d'étudier les vésicules séminales, les déférents et la prostate pourra être demandée pour rechercher certaines malformations.
Enfin, l’âge paternel diminue la fertilité
On observe une diminution du volume, de la mobilité et des formes normales avec l’âge, une augmentation du délai de conception après 40 ans, ainsi qu’une augmentation du risque de fausse-couche.
Après 50 ans, il est également décrit une augmentation du risque de trisomie 21.