Ces techniques sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. Elle consiste à mettre en contact les ovocytes et les spermatozoïdes afin d’obtenir des embryons.
Contrairement à une fécondation spontanée ou un spermatozoide va féconder un ovocyte, le but de cette technique est de stimuler fortement les ovaires pour obtenir un nombre plus élevé d’ovocyte (si possible environ une dizaine).
Etape 1 : La stimulation ovarienne
Il existe essentiellement 3 protocoles de stimulation avec à chaque fois les mêmes buts :
- bloquer la communication entre le cerveau et les ovaires pour éviter une ovulation spontanée (agoniste ou antagoniste),
- stimuler les ovaires pour obtenir plusieurs ovocytes matures.
Le protocole long « agoniste long »
Il dure environ 25 à 30 jours : Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH pendant 10 à 20 jours sous forme d’une injection unique retard ou d’injections journalières, puis ajout pour timulation de l’ovulation de FSH ou HMG pendant 10 à 12 jours.
Le protocole court « agoniste court »
Il dure environ 14 jours : Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH pendant 12 jours sous forme d’injections journalières dès le premier jours des règles puis ajout au 3ème jour d’analogues, de la stimulation par FSH ou HMG. Ce protocole est utilisé dans des cas particuliers de réponse ovarienne insuffisante.
Le protocole court « antagoniste »
Il dure environ 14 jours : Stimulation par FSH ou HMG et ajout d’un antagoniste pour blocage de l’ovulation à jour variable (cetrorelix ou ganerelix). Ce protocole est utilisé soit en première intention soit dans les cas de risque de réponse ovarienne excessive pour éviter un syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
La surveillance repose sur 3 échographies en général, quelque soit le protocole choisi :
- La première pour vérifier l’absence de kyste (14 jours après les règles dans le protocole long et entre le 1er et le 3ème jour des règles pour les 2 autres).
- La seconde, une semaine plus tard, pour modifier les doses de FSH ou d’HMG et équilibrer le traitement (rester à la même posologie ou bien diminuer les doses ou augmenter les doses de gonadotrophines en fonction d’une trop faible ou trop forte réponse).
- La troisième, 2 à 4 jours après la seconde pour déterminer la date et l’heure du déclenchement de l’ovulation de donc de la ponction (36 heures plus tard).
Etape 2 : la ponction folliculaire
Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique sous anesthésie générale ou locale. Une prise en charge par hypnose peut être proposée.
Etape 3 : la préparation des gamètes au laboratoire
La préparation des ovocytes
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas fécondables.
La préparation des spermatozoïdes
Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés. Les paillettes sont décongelées le jour de la ponction folliculaire afin de récupérer des spermatozoïdes mobiles.
Etape 4 : la mise en fécondation
La fécondation in vitro classique
Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Le processus de fécondation se déroule donc comme dans la fécondation naturelle mais elle se fait « in vitro ».
L'ICSI
I
l s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. L’ICSI impose une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes.
La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est choisi en fonction de son aspect et de sa mobilité.
Sous contrôle d'un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte.
Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. La fécondation ici est directement initiée par la technique.
Etape 5 : le développement embryonnaire
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction. C’est ce qu’on appelle la « culture prolongée ».
Etape 6 : le transfert embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert. Les raisons en sont justifiées dans le dossier du couple.
Etape 7 : la congélation des embryons
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés. Le transfert d’embryon(s) a lieu après décongélation.
La vitrification des embryons (technique de congélation ultra rapide permettant une meilleure résistance à la décongélation et un meilleur taux de grossesse) est autorisée en France depuis juillet 2011.
Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation.